Yayımlanmış Sayılar:

 

Sayı: 122  Şubat 2004 

Makale Özetleri için Tıklayın.
Her tıp uzmanlığında hasta ve yakınlarına kötü, üzücü ve güç haberlerin verilmesi gerekir.

Tıpta Üzücü Haberlerin Verilmesi

Duyarsız bir yaklaşım kötü haberi alanların sıkıntısını artırır, adapte olma ve uyum gösterme yetilerinde kalıcı bir etki bırakabilir; öfke ve dava açma riskinde artışa yol açabilir. Doktorların pek çoğu bu tarz etkileşimleri stresli bulur. Etkili bir eğitimin yokluğunda kötü haberi iletme ve duygusal çatışmalarla başa çıkmada bu kişiler uygun olmayan yollara başvurabilirler. Bu güçlüklerin bilinmesi artmış iletişim becerilerinin eğitiminden, kılavuz ve protokollerin gelişimine kadar pek çok girişime ön ayak olmuştur. Üzücü, kötü ve güç haberleri vermenin doktorlar ve hastalar üzerindeki tesiriyle ilgili araştırmayı kısmen gözden geçirdik ve müdahalelerin faydalı olup olmadığını değerlendirdik. Büyük ölçüde obstetrik veya pediatrik ortamdaki hastaların, kaza ve acil servis departmanları gibi akut travma konumundaki hastaların, ve kanserli hastaların karşılaştığı güçlüklere odaklandık. Birleşik Krallık’ta 2001’de gırtlak kanserinden yaşamını yitiren gazeteci John Diamond kariyerlerinin büyük bir bölümünde hastalara kötü haber vermek zorunda olan pek çok doktorun hala bir yol bulamamı ş olmasına şaşırdığını ifade etmişti. “....vakaların büyük bir çoğunluğunda rahatça işe yarayacak olan, aşırı duygusallıkla gereksiz bir sertlik arasında bir yerde”[1] Neredeyse klinik uzmanlıkların hepsi belli bir safhada acı, kötü ve güç haberlerin verilmesini zorunlu kılsa da, on sene önce biz korkunç bir eğitim eksikliğinin var olduğunu gözler önüne serdik. Tıp eğitimindeki bu eksiklik hasta ve yakınları ve bizzat doktorlar için olumsuz bir durumdur. Doktorların açıkça hatırlayabildikleri kötü haber verme deneyimleri genellikle uzun yıllar akıldan çıkmayan, asap bozucu deneyimlerdir.[2,3] Biz, son on sene içerisinde bazı şeylerin düzeldiğini görmeyi umut ettik. Medikal uzmanlıkların birçoğunda acı, kötü ve güç haberleri vermeye dair önemli eığtim ve araştırma verileri halihazırda mevcuttur.[ 2,4-9] Verenler[10] ve alanlar[11] üzerinde kötü haberin etkisiyle ilgili pek çok rapor mevcuttur ve di¤erleri yap›lacak ve söylenecekler hakkında faydalı kılavuzlar ve tavsiyeler içerir.[6,12-14] Her ne kadar tavsiyelerin pek çoğu makul, uygun ve faydalı olsa da, tek başına bu tarz bir teşvikin sağlık görevlilerinin davranış tarzını büyük ölçüde düzelteceğine dair az sayıda bulgu söz konusudur ve kılavuzların uygulanıp uygulanmadığını veya bunlara riayet edilip edilmediğini değerlendiren pek fazla araş- tırma yapılmamıştır. Benzer şekilde, kötü haber iletmeye dair kılavuzların artan hasta memnuniyetine yol açıp açmadığınğ gösteren az sayıda çalışma yayınlanmıştır. Doktorların iletişim becerilerinin geliştirilmesiyle ilgili ileri eğitime ihtiyaç duymaları, lisans[4,15] ve lisansüstü[16-18] öğrenciler için kötü haber vermeye dair sayısız kurs ve workshop geliştirilmesine yol açmıştır. Her ne kadar katılımcıların çoğu bunların faydalı olduğunu bildirmiş olsa da, kurslar sayesindeki bu düzelmelerin başarılı bir şekilde uygulandığını veya zaman içerisinde ölçülebilir düzelmelerin devam ettiğini ortaya koyan az sayıda ampirik veri söz konusudur.[ 19] Biz dünyanın değişik yerlerinde yapılmı ş olan araştırma örneklerini gözden geçirdik, üzücü, kötü ve güç haberleri vermenin, haberi veren ve alan üzerindeki etkisi- ne baktık. Biz büyük ölçüde obstetrik ve pediatrik ortamdaki hastaları, kaza ve acil servis departmanları gibi akut travma durumlarındaki kişileri ve kanserli hastaları içeren üç araştırma bölgesinde karşılaşılan problemler üzerine odaklandık. Çok sayıdaki mevcut çalışmanın içerisinden iyi ortam örnekleri sa¤layan alanları seçtik: ki bu alanlarda ço- ğu kişi iyi haberler almayı bekler; sağlık görevlileri hiç iliş- ki kurmadıkları kişilere ani, beklenmedik, kötü haberler vermek zorunda kalabilirler; hasta ve yakınları yaşamı-tehdit eden hastalık hakkında haber alırlar. Sonuç olarak, biz bu tarz stresli durumlarda doktorların daha etkin bir biçimde iletişim kurmalarına yardımcı olmayı hedefleyen kılavuz ve eğitim kursları gibi bazı müdahaleleri gözden geçiririz. TIPTA KÖTÜ HABER NEDiR? Kişinin mevcut veya geleceğe dönük beklentilerinde olumsuz bir değişim yaratan herhangi bir bilgi kötü haber sayılabilir.[20] Ptacek ve Eberhardt[21] kötü haberi “. . .haberi alan kişide bir süre daha devam eden, bilişsel, davranış- sal veya duygusal bir defisit ile sonuçlanan” bir bilgi olarak tanımlarlar. Elbette kötü haberin bir dereceye kadar sübjektif sayılabilecek dereceleri vard›r. Bunlar kişinin ya- şam tecrübesine, kişiliğine, dini inançlarına, filozofik bakış açısına, aldığı sosyal desteğe, duygusal cesaretine bağlıdır. Evrensel olarak kötü haber diye kabul edilebilen açık örnekler arasında; bir anneye bebeğinin ölü doğduğunu söylemek, ebeveynlere kaza geçiren biricik çocuklarında irreversibl bir beyin hasarı oluştuğunu söylemek veya kişiye kendisinde motor nöron hastalığı olduğunu söylemek. Bununla birlikte, aşagıdaki örnekleri düşünün: bir kadına ilk torununun dünyaya gelişini görmek için Avustralya’ya uçması na engel olan kalça replasmanının gerekliliğini açıklamak veya başka hiçbir becerisi olmayan bir cam temizleyicisine hafif epilepsi olduğunu söylemek gibi. Tarafsız bir gözlemciye göre bu durumlar ilk örneklerdekiyle aynı kötü haber kategorisine sınıflandırılmayabilir. Yine de, bunları n etkilenmiş hasta ve yakınları için tıbbın dışında pek çok sıkıntı verici sonucu olabilir. Sağlık görevlileri bazen geri adım atmayı zorlayıcı bulurlar ve alıcılar tarafından haberlerin kötü olarak sınıflandırılmasında etkili olan fiziksel, sosyal, mesleki ve duygusal meseleleri hesaba katmakta zorlanırlar. SAĞLIK GÖREVLiLERiNiN KARşILAşTIğI GÜÇLÜKLER Tablo 1’de 1993’den sonra kötü haber iletmekle ilgili doktor görüşlerinin çeşitli çalışmaları görülmektedir.[3,13,22- 25] Doğru açıklama hakkında doktorlar arasındaki görüş ayrı lıkları, kötü haber verirken yaşanan sıkıntı ve daha fazla eğitim arzusu dikkate değerdir. Sıkıntı verici meselelerden konuşmak hoş değildir, fakat eğitimin ilk aşamalarında az tecrübeli iken üzücü, kötü ve güç haberleri vermek gerekebilir. Pek az sayıda doktor başlangıç şekillendirici deneyimleri esnasında uygun rehberlik ve yardım alır.[3,26] Aynı zamanda pek çok doktor kendi duygularıyla başa çıkmada güçlük çeker-keder, suçluluk, özdeşim ve yetersizlik hissi bildirilen duyguların sadece bir kısmıdır. Doktorlar daha fazla deneyim kazandıkça bu güçlüklerin kolaylaştığına dair az say›da bulgu söz konusudur. iletişim becerilerinde yetersiz eğitim kıdemli hastane doktorları tarafından yüksek bir yıpranma ve psikolojik morbidite hızlarına katkıda bulunan majör bir faktör olarak kabul edilir.[27] Konsültasyonun içeriği bir doktorun hastasıyla olan ileti şimini değerlendirme becerisini etkileyebilir. 3000’in üzerinde hasta ile videoya çekilmi? konsültasyonların kapsamlı bir çalışmasında, doktorlar mülakat ve performanslarının potansiyel olarak küratif tedaviyi tartıştıkları zamana oranla palpasyon tartışıldığı zaman daha kötü olduğunu düşündün ler. Kişisel-analizleri ile eğitimli gözlemciler tarafından yap›- lan iletişim becerilerinin objektif analizi arasında pek az bir ilişki vardır.[28] 73 doktorun yayınlanmış tek bir retrospektif çalışmasında doktorlar kötü haber verdikten sonra sadece orta derecede stres ya?ad›klar›n› hat›rlad›lar.[24] Doktorlar kişinin bilmediği bir şeyden zarar görmeyece- ği düşüncesinden yola çıkarak hastaların son durumu hakkı nda verdikleri bilgiyi sansürlerler. Hastalar için artmış özerklik ve güçlendirmeye doğru gidilmesine rağmen bu tarz geleneksel paternalistik tutumlara halihazırda rastlanmaktadı r. Beş terminal-hasta bakım evinde çalışan doktorları n bir ABD çalışmasında, hastalar sağ kalım tahminlerini istemiş olsa da, doktorlar ancak yaklaşık % 37’sinde açık konuşacaklarını belirttiler, bunun yerine açıklama yapmamayı veya kasıtlı olarak abartılı bir tahminde bulunmayı tercih ettiler.[29] Doktorlar hastalara dürüstçe bilgileri açıklama başarırızlığının hastaları korumaya yardımcı olmanın yanı sıra kendi duygusal sağlıklarını korumaya yönelik olduğunun farkında değildirler. Prognostik hatalar neredeyse her zaman aşırı derecede optimistik bir yönde yapılır, fakat doktor hastayı tanıdıkça daha iyiye doğru gider.[30] iLETişiME YARDIMCI OLAN MÜDAHALELER Kılavuzlar Kötü haberleri vermeden önce doktorların kendilerini nasıl hazırlayacağına, optimum destekleyici bir ortamı neyin neyin oluşturduğuna ve güç bilginin nasıl verilmesi gerektiğine dair pek çok tavsiye ve kılavuzlar bulunmaktadır. Bu tarz kılavuzların örnekleri Tablo 3’te özetlenmektedir.[ 6,12,50,66] Kılavuz gelişimi için ampirik temel önemlidir. Özellikle kılavuzlarda geçerliliğin olup olmadığı, etik, pratik ve hastaların ihtiyaçlarına hitap edip etmediğini kontrol etmek önemlidir. Buna iyi bir örnek Avustralya’dan verilebilir. Burada araştırmacılar tarafından yakın zamanda melanom tanısı konmuş 131 hastanın dahil edildiği bir alan araş- tırması gerçekleştirildi. Amaç, hastaların haber tercihlerini ve haberi ne şekilde aldıklarına dair hafızayı değerlendirmekti.[ 38] Bulgular, herhangi bir farklılık saptamak için kötü haber iletmeyle ilgili güncel tavsiyelerle karşılaştırıldı. Genelde kılavuzlar ilişkiliydi ve hastalarca ifade edilen tercihlerle desteklendi, fakat onlar için fark eden alanlarda hastalardan geri bildirim almanın önemini vurgulayan bazı farklılıklar söz konusuydu. Meme kanserli hastaların dahil edildiği bir başka Avustralya alan araştırmasında, yayınlanmı ş kötü haber iletme kılavuzları hakkında hastalar, onkologlar ve onkoloji hemşireleri arasında makul bir uzlaşı düzeyi kaydedildi.[33] Hoş olmayan haberlerin nasıl verileceği hakkında kılavuzlar ve hasta ve yakınlarının görüşleri arasında bir miktar uygunluk söz konusudur, fakat ileri eğitim olmadan klinik bir ortamda gerçekleştirilmeleri için anlamlı bulgu mevcut değildir. Kanada’daki birinci-sene ve ikinci-sene hekim ve cerrahi asistanlarına ilişkin kalitatif bir çalışmada, kötü haber iletirken uygun olan pek çok önemli kılavuzu tespit etme becerisine rağmen pek çoğu bunları uygulamadı. Bahsedilen engeller arasında başka sağlık görevlilerinden destek görmeme, zaman ve kişisel korkular yer aldı. Güç mülakatlardan sonra duyguları tartışma imkanının ve denetimin olmadığında güven, uygulama, kişisel gelişime karşı engel olarak görüldü.[67] Yine de, bazı raporlara göre hastalara yapılan güç açıklamalarla ilgili açık protokollerle çalışan kadrolar kılavuzları olmayanlara göre daha az stres yaşar. Söz gelimi, 180 obstetrik ultrason uzmanlarının dahil edildi ği kalitatif bir alan araştırmasının sonuçlarında görüldü ki; pek çoğunun zaman sınırlandırmaları ve haber kötü oldu- ğu takdirde kadınların öngörülemez tepkileri hakkında endi şeleri vardı, fakat açıklama kılavuzları ile birlikte kurumlarda daha az stres yaşadılar.[13] iletişim Beceri Kursları ve Workshop’lar Kötü haber iletmek üzerine pek çok eğitim kursu bildirilmi ştir, fakat bu inisiyatiflerin çoğu, çeşitli modeller ve yaklaşımlar kullanmaktadır. Bazısı herhangi bir açık eğitsel teoriden veya spesifik hedef ve sonlanımları açıklamaya yönelik girişimlerden yoksundur.[68] Birkaç seneden beri sürdürülen bu tarz kurs örnekleri Tablo 4’de gösterilmektedir.[ 18,69-76] Pek çok kurs ve workshop büyük ölçüde kurs öncesi ve sonrası güven derecelendirmelerinin kişisel bildirimine ve eğitimin sonlanım ölçüleri olarak kabul edilebilirli ğine dayalıdır. Bu ölçüler genellikle pozitiftir fakat iyi becerilerin uygulamaya geçirilmesi ve hasta tarafından değerlendirmenin bildirildiği sonlanımlarda düzelme şeklinde yansımasında güçlü etkililik bulgusu sağlayamamıştır. Bundan başka kötü haber iletmedeki eğitim kurslarının çoğunlukta oluşu, başka alanlarda sağlık görevlilerinin genel iletişim becerilerinin düzeltilmesine gerek olmadığını düşündürür. Açıkça durum böyle değildir. Kötü haberi uygun bir şekilde iletmek hastalarla iyi iletişim kurmanın sadece bir yönüdür, belki de genelde iletişimi düzeltmeyi hedefleyen kursların içeriği ve yöntemleri değerlendirilmelidir. Bir sistematik review’a göre,[77] en başarılı yöntemler ABD’de Lipkin ve meslektaşları[78] tarafından başlatılana benzer ö¤renci-merkezli yaklaşımlardır. Temel karakteristikler bilişsel bir komponentin sağlanması veya ileri sürülen becerilerle ilgili bulgu temelidir, hasta oyuncuların hasta rolüne girmesi sayesinde katılımcıların gerekli olan doğru ileti şim becerilerini tekrarlamalarına izin veren davranışsal bir komponent ve katılımcıların bu güç mevzularda uyanan hislerini keşfetmelerine izin veren duygusal komponenttir. Söz gelimi, geniş randomize kontrollü bir çalışmada, bir modifiye Lipkin modeli kullanan üç-günlük bir yoğun eğitim kursu onkologların iletişim becerilerini anlamlı olarak değiştirmiş ve düzeltmiştir.[79] Kurs aynı zamanda iyi ileti- şim kurma ve psikososyal meselelerin önemi hakkındaki tutum ve inançları da anlamlı olarak değiştirmiştir.[80] ileri hiçbir müdahale olmamasına rağmen, klinik bir ortamda değerlendirildiğinde becerilerdeki düzelme on iki ay sonra hala belirgindi.[81] Bu tarz kurslar yoğun kaynak gerektirir ve pahalıdır fakat iletişim kurmaya yönelik davranışlarda değişiklik yapılacaksa ve beceriler baskılı klinik bir ortama aktarılıp sürdürülecekse muhtemelen gereklidir. ‘HASTA ve YAKINLARININ’ iHTiYAÇLARI Kötü haber alan hasta ve yakınlarının görüşlerini ortaya koyan bazı araştırmaların özeti Tablo 2’de gösterilmektedir.[ 31-42] Alınan haberin ne kadar kötü, üzücü veya güç oldu ğu beklentiler, önceki deneyimler ve genel mizaç dahil pek çok faktöre bağlıdır. şok, dehşet, öfke, metanet gösterme, güvensizlik ve inkar olası reaksiyonlardır ve kötü haberi iletmeyi üzerine alan bir kimse bu tarz duygularla ba- şa çıkabilmelidir. Hastaların veya hasta yakınlarının hiç biri aldıkları habere aynı şekilde cevap vermeyecektir, fakat kötü haberin iletiliş biçimi büyük ölçüde tıbbi kadroya karşı duygu, inanç ve tutumları ve gelecekle ilgili düşünceleri etkileyebilir. Bu sebeple, kötü veya üzücü bir haber verildi- ğinde hastalar için neyin önemli olduğunu anlamak doktorları n bu görevi en iyi şekilde yapabilmelerine yardımcı olabilir. Her ne kadar medikal[43] ve günlük basında pek çok ki- şisel ve dokunaklı anekdot raporları yayınlanmış olsa da,[44] az sayıda araştırmacı hasta ve yakınlarının kötü haberi aldı ktan hemen sonra neler hissettiğini sistematik olarak de- ğerlendirmiştir. Bu tarz araştırmaların az sayıda olması yarı yapılandırılmış mülakat ve anketlerle üzüntülü insanlara sı- kıntı verilmesinin etik olmadığı endişesinden kaynaklanır. imkansız olmasa da, olaydan hemen sonra kötü haber alan kişilere soru sormak mantıksızdır. Bu nedenle, pek çok rapor olaydan birkaç ay veya yıl sonra büyük ölçüde retrospektif hatırlamaya dayandırılmıştır. Yine de, mutsuz bir tanı veya prognozu iletmenin spesifik pozitif ve negatif özelliklerini tespit eden araştırmanın ortaya koyduğu gözlemsel ve kalitatif veriler eğitim inisiyatifleri ve kılavuzlar geliştirmek isteyen kişiler için paha biçilmez malzeme sağlar. FARKLI UZMANLIKLARDA KÖTÜ HABERLER Kadın Hastalıkları-Doğum Hekimliği ve Pediatri istenen bir çocuğa hamile kalındığında çiftler genellikle aylar süren bir heyecan ve gerilim yaşarlar, olaysız bir gebelik, güvenli bir doğum ve normal, sağlıklı bir bebek umarlar. Ebeveynlerin çoğu için mutlu bir akıbet söz konusudur, sağlık görevlileri her şeyin iyi olduğunu teyid etme mutluluğunu yaşarlar. Fakat olaylar beklenmedik bir şekilde gelişirse ve bebek hasarlı veya ölü doğarsa, bu durum ilgili herkes için oldukça sıkıntı vericidir. Kimi zaman gebelik ve doğum esnasında her şey iyi görünür, fakat zaman geçtikçe ciddi bir maluliyet belirginleşir. Sağlık görevlileri güvensizlik, sıkıntı, karşılıklı şikayetler ve öfke gibi tepkilerle başa çıkabilmelidirler. Çiftlerin çocuklarının maluliyetinden haberdar edilme biçimi ebeveyn-çocuk ilişkisini[9] ve ebeveynlerin olayın gerçekliğine psikolojik olarak adapte olma becerilerini etkileyebilir.[34] Herhangi bir üzücü ve kötü haber açıklandıktan sonra, genellikle ebeveynler yıllar sonra onlara yardımcı olan veya onları altüst edip öfkelendiren iletişim biçimi hakkında oldukça nettirler. Söz gelimi, çocuklarının ölmü? olduğuna dair açıklamanın ebeveynler üzerindeki etkisini konu alan bir çalışmada, hemşire ve doktorlara oranla daha iyi haber veren polis memurları taltif edildiler.[45] Özellikle, böyle bir durumda ebeveynler tarafından en fazla takdir edilen özellik habere soğuk profesyonel bir tarafsızlıkla yaklaşılması değil, biraz endişeli fakat ilgili bir tavır sergilenmesiydi. Bir ABD çalışmasında, bir çocuğun nörofibromatoz oldu ğu 18 aile ile teşhisi öğrenme deneyimleri hakkında mülakat yapıldı.[46] Kötü haber iletme kılavuzlarının mevcudiyetine rağmen, tanı hakkındaki açıklamalar gelişigüzel bir şekilde yapıldı, 18 aileden 16’sını alt üst edip şok etti. Bu reaksiyon depresyona yol açtı. Bu bulgular sadece ne yapı yapı lması gerektiğine dair bir kılavuz listesi yerine, ihtiyaç duyulan gerçek davranış becerilerinde deneysel eğitim sağlamanı n önemini gösterir. Her ne kadar pek çok bağka çalışmada ebeveynlerin kötü iletişim hakkındaki şikayetleri su yüzüne çıksa da, serebral palsisi[34] veya yaşamı tehdit eden başka hastalığı olan çocuklar dahil,[11] bu raporlarda daha pozitif deneyimler yer alır. Çocuklarında Down sendromu, konjenital kalp hastalığı veya her ikisi gibi kronik bir bozukluk olduğu haberi verilen ebeveynlerin yaşadıkları deneyim hakkında yorum yapmaları istendi.[31] Ebeveynler tanıya karşı gösterdikleri kişisel reaksiyon ile doktorların bilgilendirme biçimine gösterdikleri reaksiyonu ayırt edebildiklerini açıkça ifade ettiler. Özellikle doktorların hassas bir şekilde doğru bilgileri vermek için çaba gösterdikleri durumlarda, ailelerin yaklaşık üçte ikisi pozitif deneyimler bildirdi. Damak yarığı ve dudak yarığı gibi yaşamı tehdit etmeyen deformite hakkı ndaki açıklamanın bir başka çalışmasında, 100 hastadan doktorların farklı iletişim özelliklerini ve farklı haber tipleri için tercihlerini değerlendirmeleri istendi.[32] Hastalar en fazla kendinden emin, ilgili ve şefkatli olan ve aynı zamanda uzun bir süre konuşmalarına ve soru sormalarına izin veren doktorları takdir ettiler.[32,47] Sağlık görevlileriyle hastalar arasında yaşanan ciddi bir iletişim bozukluğu Bristol Inquiry gibi uzun-süreli araştırmayla sonuçlanabilen sıkıntı verici ve stresli durumlara yol açabilir.[48] 1984-1995 yıllarında kompleks kalp ameliyatı geçiren çocukların tedavi ve bakımı ile ilgili genel soruşturma kesin bir raporla ve Secretary of State for Health tarafından UK Parlamentosuna sunulan tavsiyelerle sonuçlandı. Raporda ebeveynler deneyimlerini, özellikle çocukları öldükten sonra sağlık görevlilerinin iletişiminden duydukları memnuniyetsizlikleri belirttiler. Pek çoğu kötü haberin iletiliş biçimini tenkit etti, mahremiyet eksikliğine ve sıradaki hastalar için işin aceleye getirildi ğine dikkat çekti. Hizmeti düzeltmeye yönelik tavsiyeler arasında; hastalara açık yazılı ve sözlü bilgi verilmesi, hastaların veya çocuklarının bakımı hakkında aile doktorları na mektup örneklerinin gönderilmesi, doktor ve hastalar arasında ve mültidisipliner ekip üyeleri arasında açık bir ileti şim ihtiyacı yer alır. Serebral palsisi olan kişiler için toplumda eşitlik mücadelesi veren bir UK organizasyonu olan, SCOPE tarafından geçen on sene boyunca yürütülen bir çalışmada kötü haber iletme uygulamasını daha iyiye götürmek için örnek alınacak bir model ortaya kondu. Organizasyon çocuklarında maluliyet olduğu söylenen ebeveynlerin deneyimlerini araştırdı ve büyük bir kısmının bunun çok sıkıntı verici oldu ğunu ifade ettiğini saptadı. Buna karşılık SCOPE ve baş- ka gönüllü organizasyonlar, örneğin MENCAP, Royal National Institute for the Blind, Royal College of Paediatrics and Child Health gibi profesyonel örgütlerin dahil edildiği bir birliktelik kuruldu. Çocuklardaki maluliyetin ebeveynlere ne şekilde açıklanacağına ve uygulamayı düzeltme yolları- na dair bir rapor yayınladılar.[49] The Right From the Start kaynak paketi malul çocukların ihtiyaçlarının doğru bir şekilde iletilmesi için eğitim ve gelişim amaçlı bilgi ve destek sağlar. Mevcut kaynaklar arasında çocuğa değer vermeye ve ebeveynlere saygı duymaya dayalı yerel politikalar geliş- tirmeye yönelik bir şablon yer alır.[50] Bunun dışında arka plan okuma materyalleri, videolar, bir websitesi (http:// www.rightfromthestart.org.uk), temin edilir. iyi iletişimi ilerletmeyi hedefleyen konferanslar, eğitim, yerel politikalar› n geliştirilmesi toplum tarafından desteklenecektir. Pek çok başka organizasyondan farklı olarak, SCOPE materyallerini güncellemeye ve sonuçları denetlemeye devam etti. Maalesef, kendi iyi uygulama kılavuzlarını geliştirmek için şablon kullanan bir büyük sağlık otoritesinin denetiminde önemli konumda bulunan profesyonellerin üçte birinin mevcut kılavuz ve eğitim fırsatlarından haberdar olmadığı görüldü. Bu bulgu eğitim inisiyatiflerini uygulamann ne kadar güç ve bağlılık ve değişimi takip etmenin ne kadar önemli olduğunu gözler önüne sermektedir. Akut Travma Kaza ve acil servis departmanlarındaki kadro sıklıkla ailelere kötü haber vermek zorundadır ve böyle bir deneyim ilgili herkes için özellikle stresli olabilir çünkü aileyle güven verici bir ilişki geliştirme fırsat› pek azdır veya hiç yoktur. Bir anket çalışmasında, araştırmacılar ölmüş olan 48 hastanı n 54 aile üyesinden kötü haber vermeyle ilişkili 14 maddeyi önem sırasına göre derecelendirmesini istedi.[36] Bu aile üyeleri için en önemli özellikler; haber alındığı sırada mahremiyet, haber verenin bilgisi ve tutumu ve mesajın açık seçik oluşuydu. Kritik-bakım ünitelerinde hastaların aldığı suboptimum bakım giderek daha fazla ilgi çekmektedir.[51] Tedavi ve bakı mın kötü klinik özellikleri ve yanı sıra, yetersiz iletişim hastalar ve yakınlarının şikayetine yol açabilir. Bu duruma cevaben, UK, Portsmouth’da bir National Health Service Trust ileri yaşam-desteği kurslarına dayalı, stajyer cerrahlar için tasarlanmış bir workshop geliştirdi, bu çalıştaya Acute Life threatening Events-Recognition and Treatment kursu adı verildi. Ciddi olarak hasta kişilerle çalışan tüm profesyoneller için bir günlük workshop format› ?öyleydi; profesyoneller arasında kötü haber iletme ve iletişime dair spesifik oturumlarla birlikte, kurs öncesi okuma (70 sayfalık bir kurs el kitabı), enformal ve enteraktif seminerler, uygulamaya dönük demonstrasyonlar, rol oynama ve tartışmadan oluşur.[52] Her ne kadar kurs 2000’den beri başarıyla yürütülüyor olsa da, bugüne kadar etkililiğine dair objektif bir veri yoktur. iyi iletişimin gerekli olduğu bir başka hassas durum örne ği yakın zamanda yakınını kaybetmiş ailelerden organ ba- ğışı için izin almaya çalışmaktır.[53] Hasta yakınlarının yoğun biçimde acı çektiği, şok, inkar ve öfke gibi duygular yaşadı- ğı akut faz esnasında bir otopsi talebinde bulunulması gerekir. Organ bağışı talebinde bulunmak kişisel içgörü ve iyi iletişim becerilerinin yanı sıra hasta yakınlarının ihtiyaçları- nın farkında olmayı gerektirir. Bazı klinisyenler hasta yakınları yla organ bağışını konuşmanın onlara düşmediğine inanı rlar.[54] Hasta yakınlarının bildirdiği problemleri ele almak ve yakınını yitirmiş kişilerle organ bağışı hakkında konuş- maktan rahatsızlık duyan doktor ve hemşirelerin eğitime yönelik, European Donor Hospital Education Programme tasarlandı (http://www.edhep.co.uk/our.htm). Bu program iki bölümden oluştu: birinci bölüm sağlık görevlilerine organ ve doku nakliyle ilgili anlayış ve farkındalık kazandırmayı amaçlayan hastane-temelli derstir; ikinci bölüm ise 1-günlük üzüntü cevabı ve organ bağışı talebi workshopu’dur. Workshoplar iletişim-becerisinde uzman iki eğitimci tarafından yürütülür ve kritik bakımda çalışan maksimum sekiz doktor ve sekiz hemşirenin katılımı söz konusudur. Workshop kayı p ve ayrılmanın uyandırdığı kişisel duyguların yansıtımından, aktörlerce yakınını yitiren kişilerin canlandırıldığı rol oyunu, yakınını yitiren kişilere yönelik hastane-içi protokollerin düzenlenmesiyle ilgili tartışmadan oluşur. Program 1995’de ingiltere’nin kuzey batısında workshop’a katılımın yoğun-bakım-ünitesindeki doktor ve hemşirelerin uzmanlığı üzerindeki etkisini değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmanın bir parçası olarak ortaya kondu. Araştırmacıar on deneysel ve on kontrol hemşire-doktor çiftinde kurstan sonra hemşirelerin iletişim becerilerinde pozitif değişiklikler olduğunu bildirdi.[55] Deneysel gruptaki klinisyenlerde de kötü haber iletirken ve organ bağışı talep ederken kayda değer düzelmeler görüldü, fakat ne yazık ki zaman geçtikçe düzelmelerin çoğu devam etmedi. Kanser Onkolojide hasta ve yakınlarıyla konsültasyon pek çok güçlükler içerir.[56] Bazı sağlık-bakım sistemlerinde hedef ve maliyetleri karşılamak için politik şartlarla birlikte, optimum iletişim zaman kısıtlaması yüzünden engellenir. Bu sebeple, tanı veya rekürrans hakkında kötü haber iletmek veya hasta veya endişeli kişilerle aktif küratif tedaviden palyatif bakıma geçiği tartışmak kolay değildir. Bir doktor aynı zamanda ileri tanı testleri ihtiyacını, kompleks terapötik opsiyonları ve bunların yan-etkilerini açıklamalı, optimum tedaviler hakkında mevcut olan belirsizliği ve çalışma katılı- mı ve randomizasyon ihtimalini tanımlamalıdır. Doktorların kötü haberi iletme tarzının hastalar tarafından algılanışı anlayışı, tedavi opsiyonları hakkındaki kararları ve sonraki adaptasyonu değiştirir. Kötü haber alma duygusal deneyimi hastanın etkili iletişimciyi daha az etkili olanı ndan ayırt etme becerisini köreltmez. Küratif tedaviden palyasyon tedavisine geçildiği haberi verilen isveçli 30 kanser hastası ile yapılan mülakatların kalitatif analizinde altı klinisyen sınıflandırması tespit edildi.[35] Hepsi çeşitli karakteristikleri ve özellikleri olan uzmanlar olarak tanımlandı: deneyimsiz haberci, duygusal olarak sıkıntı veren, kaba ve istekli, yardımsever fakat düşüncesiz, mesafeli doktor ve empatik profesyonel. Hastaların ne şekilde haber almak istediği ve ne duymak istediği hakkında geniş bir uzlaşı söz konusudur. Bir Avustralya alan çalışmasında empatik konuşma tarzı ihtiyacı bildirildi, burada meme kanseri olan hastalar tanı ve prognozun çok basit olmamakla birlikte sade bir dilde, dürüst bir şekilde iletilmesini istediler.[33] Kanser hastalarının kötü haberde yer alan kelimeleri yorumlamaları ve onlara atfettikleri önemle ilgili bazı çalışmalar yapılmıştır. isveçli hastalar aktif tümör tedavisini sonlandırma hakkında kendilerine iletilen bilgiyi ya duygusal olarak yorucu ya da moral verici ve güçlendirici olarak yorumladılar. ilişkili kelimeler hastayı tedaviye, yaşam kalitesi sorunlarına, veya tehdit ve ölüme odakladı.[41] Doktorların çoğuna güç gelen den geli bir şekilde dürüst olup, aynı zamanda teşvik edici, umut verici, ve destekleyici olmaktır. Kötü haber iletme hakkında 351 kanserli hastanın tercihleri değerlendirildiğinde, her ne kadar duygusal destek ihtiyacı ve ortamı önemli sayılsa da, içerik hastalardan en yüksek dereceyi aldı.[37] şayet hastalar tedavileri hakkında uygun kararlar alacaklarsa tartışmaların içeriği dürüst olmalıdır. Baş ve boyun kanseri olan hastaların deneyimlerinin bir alan çalışmasında, araştırmacıların çıkardığı sonuca göre hastalar doktorların dürüst, şefkatli ve sevecen olmalarını, basit ve kesin bir dilde konuşmalarını arzu ettiler.[57] Belirsizlik kanser konsültasyonlarında yaygındır. Darbeyi yumu- şatmak amacıyla “femistik” ifadelerin yaygın olarak kullanıldı ğını bilmekteyiz, fakat kimi zaman sağlık görevlileri, özellikle sözsüz iletişimleri tasarlanan mesaja uygun olmadığı takdirde, yanlış bir anlam aktardıklarından habersizdirler. Araştırmanın ortaya koyduğu gibi kötü haber iletirken yetersiz iletişim kurulması yanlış anlamalara yol açabilmektedir, öyle ki ileri malin hastalığı olan kişiler tanı[60] ve sonlanı mlarından[61] habersiz olabilmekte ve bu yüzden tedavinin terapötik amacını yanlış anlayabilmektedirler.[62] Bazıları “pozitif” ve “negatif nodlar” gibi kelimeleri sıklıkla kullandı ve “hastalıkta gelişme var” gibi tabirler mesleki kullanımları nın tersine medikal bağlamda kullanıldığında çok farklı çağrışımları söz konusudur ve hastaları korkutabilir veya yanlış bir biçimde rahatlatabilir.[63] Muhtemelen bir kişi tarafından kötü haber iletişiminde vurgu çok fazladır. Kanser bakımı mültidisipliner ekipler tarafı ndan verilir ve bu sebeple, ekip içerisinde ve tek tek ekip üyeleri, hastalar ve yakınları arasında neler konuşuldu- ğuna dair iletişim ve farkındalığın sürekliliği gereklidir. Ekip üyeleri birbirlerinin enformasyonel rol ve sorumlulukları hakkında pek az farkındalığa sahiptir.[64] Bunun yanısıra, tanı ve prognoz hakk›nda ne iletildi¤i hastane kay›tlar›nda iyi belgelendirilmemiştir,[65] hasta yakınlarıyla gizlice anla- şarak durumlarının iç yüzü hakkında hastaları kandırmak halihazırda söz konusudur. Verilen mesajın uygunluğunu ve tutarlılığını sağlamak için gelecekteki eğitim inisiyatiflerinin içeriği kötü haberi iletmeye yönelik daha fazla etik ve ekip yaklaşımları içermelidir. YORUM Kötü, üzücü ve güç haberlerin iletilmesi her zaman için hoş değildir fakat tıbbın gerekli bir parçasıdır. Geçen on senede uygun iletişim beceri öğretisini lisans ve lisansüstü öğ- rencilerin eğitimine katma ihtiyacı giderek artmıştır. Araştırmalar göstermiştir ki; kötü haber kötü bir şekilde iletildiği takdirde karışıklığa, uzun süreli sıkıntıya ve küskünlüğe yol açabilir; iyi şekilde yapıldığı takdirde, anlayış, kabul veadaptasyona yardımcı olabilir. Sağlık görevlilerini bu işi nası l daha etkili bir biçimde yapabilecekleri konusunda eğitmek onlara ve hastalarına fayda sağlayacaktır, fakat bu eğitim bulgulara dayalı sağlam eğitim prensiplerine dayandırılmalı ve uygun bir biçimde de¤erlendirilip takip edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Diamond JC. Because cowards get cancer too. London: Vermillion, 1998. 2. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341: 476-78. 3. Orlander JD, Fincke BG, Hermanns D, Johnson GA. Medical residents' first clearly remembered experiences of giving bad news. J Gen Intern Med 2002; 17: 825-31. 4. Cushing AM, Jones A. Evaluation of a breaking bad news course for medical students. Med Educ 1995; 29: 430-35. 5. Maguire P. Breaking bad news. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 188-91. 6. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5: 302-11. 7. Newton JT, Fiske J. Breaking bad news: a guide for dental healthcare professionals. Br Dent J 1999; 186: 278-81. 8. Ungar L, Alperin M, Amiel GE, Beharier Z, Reis S. Breaking bad news: structured training for family medicine residents. Patient Educ Couns 2002; 48: 63-68. 9. Jan M, Girvin JP. The communication of neurological bad news to parents. Can J Neurol Sci 2002; 29: 78-82. 10. Ptacek JT, Fries EA, Eberhardt TL, Ptacek JJ. Breaking bad news to patients: physicians' perceptions of the process. Support Care Cancer 1999; 7: 113- 20. 11. Davies R, Davis B, Sibert J. Parents' stories of sensitive and insensitive care by paediatricians in the time leading up to and including diagnostic disclosure of a life-limiting condition in their child. Child Care Health Dev 2003; 29: 77-82. 12. Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news: consensus guidelines for medical practitioners. J Clin Oncol 1995; 13: 2449-56. 13. Hammond I, Franche RL, Black DM, Gaudette S. The radiologist and the patient: breaking bad news. Can Assoc Radiol J 1999; 50: 233-34. 14. VandeKieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician 2001; 64: 1975-78. 15. Klein S, Tracy D, Kitchener HC, Walker LG. The effects of the participation of patients with cancer in teaching communication skills to medical undergraduates: a randomised study with follow-up after 2 years. Eur J Cancer 2000; 36: 273-81. 16. Parle M, Maguire P, Heaven C. The development of a training model to improve health professionals' skills, self-efficacy and outcome expectancies when communicating with cancer patients. Soc Sci Med 1997; 44: 231-40. 17. Baile WF, Lenzi R, Kudelka AP, et al. Improving physician-patient communication in cancer care: outcome of a workshop for oncologists. J Cancer Educ 1997; 12: 166-73. 18. Farrell M, Ryan S, Langrick B. 'Breaking bad news' within a paediatric setting: an evaluation report of a collaborative education workshop to support health professionals. J Adv Nurs 2001; 36: 765-75. 19. Libert Y, Conradt S, Reynaert C, et al. Improving doctor's communication skills in oncology: review and future perspectives. Bull Cancer 2001; 88: 1167-76. 20. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? BMJ 1984; 288: 1597-99. 21. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA 1996; 276: 496-502. 22. Grassi L, Giraldi T, Messina EG, Magnani K, Valle E, Cartei G. Physicians' attitudes to and problems with truth-telling to cancer patients. Support Care Cancer 2000; 8: 40-45. 23. De Valck C, Bensing J, Bruynooghe R. Medical students' attitudes towards breaking bad news: an empirical test of the World Health Organization model. Psychooncology 2001; 10: 398-409. 24. Ptacek JT, Ptacek JJ, Ellison NM. "I'm sorry to tell you . . . " physicians' reports of breaking bad news. J Behav Med 2001; 24: 205-17. 25. Baile WF, Lenzi R, Parker PA, Buckman R, Cohen L. Oncologists' attitudes toward and practices in giving bad news: an exploratory study. J Clin Oncol 2002; 20: 2189-96. 26. Firth-Cozens J. Emotional distress in junior house-officers. BMJ 1987; 295: 533-36. 27. Ramirez AJ, Graham J, Richards MA, Cull A, Gregory WM. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work. Lancet 1996; 347: 724-28. 28. Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliat Med 2002; 16: 297-303. 29. Lamont EB, Christakis NA. Prognostic disclosure to patients with cancer near the end of life. Ann Intern Med 2001; 134: 1096-105. 30. Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ 2000; 320: 469-72. 31. Garwick AW, Patterson J, Bennett FC, Blum RW. Breaking the news. How families first learn about their child's chronic condition. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 991-97. 32. Strauss RP, Sharp MC, Lorch SC, Kachalia B. Physicians and the communication of "bad news": parent experiences of being informed of their child's cleft lip and/or palate. Pediatrics 1995; 96: 82-89. 33. Girgis A, Sanson-Fisher RW, Schofield MJ. Is there consensus between breast cancer patients and providers on guidelines for breaking bad news? Behav Med 1999; 25: 69-77. 34. Baird G, McConachie H, Scrutton D. Parents' perceptions of disclosure of the diagnosis of cerebral palsy. Arch Dis Child 2000; 83: 475-80. 35. Friedrichsen MJ, Strang PM, Carlsson ME. Breaking bad news in the transition from curative to palliative cancer care: patient's view of the doctor giving the information. Support Care Cancer 2000; 8: 472-78. 36. Jurkovich GJ, Pierce B, Pananen L, Rivara FP. Giving bad news: the family perspective. J Trauma 2000; 48: 865-73. 37. Parker PA, Baile WF, de Moor C, Lenzi R, Kudelka AP, Cohen L. Breaking bad news about cancer: patients' preferences for communication. J Clin Oncol 2001; 19: 2049-56. 38. Schofield PE, Beeney LJ, Thompson JF, Butow PN, Tattersall MH, Dunn SM. Hearing the bad news of a cancer diagnosis: the Australian melanoma patient's perspective. Ann Oncol 2001; 12: 365-71. 39. Yardley SJ, Davis CL, Sheldon F. Receiving a diagnosis of lung cancer: patients' interpretations, perceptions and perspectives. Palliat Med 2001; 15: 379-86. 40. Ptacek JT, Ptacek JJ. Patients' perceptions of receiving bad news about cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 4160-64. 41. Friedrichsen MJ, Strang PM, Carlsson ME. Cancer patients' interpretations of verbal expressions when given information about ending cancer treatment. Palliat Med 2002; 16: 323-30. 42. Barnett MM. Effect of breaking bad news on patients' perceptions of doctors. J R Soc Med 2002; 95: 343-47. 43. Poulson J. Bitter pills to swallow. N Engl J Med 1998; 338: 1844-46. 44. Ramrayka. Starting right. The Guardian (London), Nov 20, 2002: 5. 45. Finlay I, Dallimore D. Your child is dead. BMJ 1991; 302: 1524-25. 46. Ablon J. Parents' responses to their child's diagnosis of neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000; 93: 136-42. 47. Sharp MC, Strauss RP, Lorch SC. Communicating medical bad news: parents' experiences and preferences. J Pediatr 1992; 121: 539-46. 48. Bristol Royal Infirmary. Learning from Bristol: the report of the public inquiry into children's heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. Bristol: Bristol Royal Infirmary, 2001. 49. SCOPE. Right from the start. London: Campaigns and Parliamentary Affairs Department, 1999: 33. 50. SCOPE. Right from the start template: good practice in sharing the news. London: Department of Health, 2003: 8. 51. McQuillan P, Pilkington S, Allan A, et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998; 316: 1853-58. 52. Smith GB, Osgood VM, Crane S. ALERT: a multiprofessional training course in the care of the acutely ill adult patient. Resuscitation 2002; 52: 281- 86. 53. Pearson IY, Bazeley P, Spencer-Plane T, Chapman JR, Robertson P. A survey of families of brain dead patients: their experiences, attitudes to organ donation and transplantation. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 88-95. 54. Pearson IY, Zurynski Y. A survey of personal and professional attitudes of intensivists to organ donation and transplantation. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 68-74. 55. Morton J, Blok GA, Reid C, van Dalen J, Morley M. The European Donor Hospital Education Programme (EDHEP): enhancing communication skills with bereaved relatives. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 184-90. 56. Fallowfield L, Jenkins V. Effective communication skills are the key to good cancer care. Eur J Cancer 1999; 35: 1592-97. 57. Kim MK, Alvi A. Breaking the bad news of cancer: the patient's perspective. Laryngoscope 1999; 109: 1064-67. 58. Dunn SM, Patterson PU, Butow PN, Smartt HH, McCarthy WH, Tattersall MH. Cancer by another name: a randomized trial of the effects of euphemism and uncertainty in communicating with cancer patients. J Clin Oncol 1993; 11: 989-96. 59. Fallowfield LJ, Clark AW. Delivering bad news in gastroenterology. Am J Gastroenterol 1994; 89: 473-79. 60. Chan A, Woodruff RK. Communicating with patients with advanced cancer. J Palliat Care 1997; 13: 29-33. 61. Butow PN, Dunn SM, Tattersall MH. Communication with cancer patients: does it matter? J Palliat Care 1995; 11: 34-38. 62. Quirt CF, Mackillop WJ, Ginsburg AD, et al. Do doctors know when their patients don't? A survey of doctor-patient communication in lung cancer. Lung Cancer 1997; 18: 1-20. 63. Chapman K, Abraham C, Jenkins V, Fallowfield L. Lay understanding of terms used in cancer consultations. Psychooncology 2003; 12: 557-66 64. Jenkins VA, Fallowfield LJ, Poole K. Are members of multidisciplinary teams in breast cancer aware of each other's informational roles? Qual Health Care 2001; 10: 70-75. 65. Kirwan JM, Tincello DG, Lavender T, Kingston RE. How doctors record breaking bad news in ovarian cancer. Br J Cancer 2003; 88: 839-42. 66. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med 1999; 171: 260-63. 67. Dosanjh S, Barnes J, Bhandari M. Barriers to breaking bad news among medical and surgical residents. Med Educ 2001; 35: 197-205. 68. Cegala DJ, Lenzmeier Broz S. Physician communication skills training: a review of theoretical backgrounds, objectives and skills. Med Educ 2002; 36: 1004-16. 69. Faulkner A, Argent J, Jones A, O'Keeffe C. Improving the skills of doctors in giving distressing information. Med Educ 1995; 29: 303-07. 70. Baile WF, Kudelka AP, Beale EA, et al. Communication skills training in oncology: description and preliminary outcomes of workshops on breaking bad news and managing patient reactions to illness. Cancer 1999; 86: 887- 97. 71. Greenberg LW, Ochsenschlager D, O'Donnell R, Mastruserio J, Cohen GJ. Communicating bad news: a pediatric department's evaluation of a simulated intervention. Pediatrics 1999; 103: 1210-17. 72. Vetto JT, Elder NC, Toffler WL, Fields SA. Teaching medical students to give give bad news: does formal instruction help? J Cancer Educ 1999; 14: 13-17. 73. Vaidya VU, Greenberg LW, Patel KM, Strauss LH, Pollack MM. Teaching physicians how to break bad news: a 1-day workshop using standardized parents. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 419-22. 74. Garg A, Buckman R, Kason Y. Teaching medical students how to break bad news. CMAJ 1997; 156: 1159-64. 75. Ungar L, Alperin M, Amiel G, Behrier Z, Reiss S. Breaking bad news: structured training for family medicine residents. Patient Educ Couns 2002; 48: 63-68. 76. Rosenbaum ME, Kreiter C. Teaching delivery of bad news using experiential sessions with standardized patients. Teach Learn Med 2002; 14: 144-49. 77. Fellowes D, Wilkinson S, Moore P. Communication skills training for health professionals working with cancer patients, their families and/or carers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. 78. Lipkin M, Kaplan C, Clark W, Novack D. Teaching medical interviewing: the Lipkin model. In: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, eds. The medical interview: clinical care, education, and research. New York: Springer-Verlag, 1995: 422-35. 79. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 650-56. 80. Jenkins V, Fallowfield L. Can communication skills training alter physicians' beliefs and behavior in clinics? J Clin Oncol 2002; 20: 765-69.81. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer 2003; 89: 1445-49.

Lesley Fallowfield, Valerie Jenkins

Diğer Tıp Dergilerimiz



 BU SAYIMIZDA

Primer Progresif Afazi–Dil Esaslı Demans Demans, günlük yaşam aktivitelerini vealışkanlıklarını bozacak şekilde zihinsel(entelektüel) ve davranışsal yetenekleri olumsuz etkileyen kronik, ilerleyici beyinhastalığını tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Demans, günlük yaşam aktivitelerini vealışkanlıklarını bozacak şekilde zihinsel(entelektüel) ve davranışsal yetenekleri olumsuz etkileyen kronik, ilerleyici beyinhastalığını tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir.Bazı hastalarda, vitamin B12 eksikliği, normal basınçlı hidrosefali, multipl inme, paraneoplastik ensefalit veya insan ...
M.-Marsel Mesulam

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Alzheimer Görüntülendi İsveçli 3 araştırmacı, ilk kez Alzheimer hastalığının ilerleyişini görüntülemeyi ve fotoğraflamayı başardı. İsveçli 3 araştırmacı, ilk kez Alzheimer hastalığının ilerleyişini görüntülemeyi ve fotoğraflamayı başardı. Artık hastalık çok erken teşhis edebilecek. ABD’deki Pittsburgh Üniversitesi ile işbirliği yapan Agneta Norberg, Bengt Laangstroem ve Henry Engler, flüoresan bir maddenin Alzheimer hastalığına yol açan nöronların dejen ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Psikolojik Açıdan Sakıncalı Oyuncaklar Amerikalı çocuk eğitimi ve psikolojisi uzmanları, vücut fonksiyonlarını taklit eden şaka oyuncaklarıyla oynayan çocukların ileride anti-sosyal bir kişilik geliştirebilecekleri uyarısında bulundular. Amerikalı çocuk eğitimi ve psikolojisi uzmanları, vücut fonksiyonlarını taklit eden şaka oyuncaklarıyla oynayan çocukların ileride anti-sosyal bir kişilik geliştirebilecekleri uyarısında bulundular. ABD'de giderek yayılmaya ve kabul görmeye başlayan ''yellenme, tuvalet ve buna benzer şaka oyuncaklarının'' sosyal tabuları yıktığını ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Bebeklerin Beyin Dostu Tombulluğu Bilim, bebeklerin neden tombul olarak doğduğunu keşfetti: Yağlar beyne enerji sağlıyor! Bilim, bebeklerin neden tombul olarak doğduğunu keşfetti: Yağlar beyne enerji sağlıyor! Bebeklerin bacak ve kollarının neden boğum boğum olduğunu araştıran, Portekiz'deki Coibra Üniversitesi'nde görevli Hamilton Correia ve Maneul Areia, yağ birikintilerinin bebeklerin beyinleri için 'yakıt deposu' görevi gördüğü sonucuna vardı. ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Akciğer Kanseri İçin Umut ABD'de deneme aşamasındaki bir ilaç, bazı hastalarda akciğer kanserini temizlerken, bazılarında da hastalığın yayılmasını yavaşlattı. Dallas'taki ''Baylor University Medical Center''da, Dr. John Nemunaitis öncülüğündeki ekip tarafından geliştirilen ilaçla ilgili denemeler konusundaki bilimsel makale, ''Journal of the National Cancer Institute''un Çarşamba sayısında yayımlandı. ''GVAX'' adlı ilaç, 3 yıl boyunca hastalığın en yaygın şekli olan ve sigara içimiyle ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Genital Klamidyal Enfeksiyonlar 19 yaşındaki bir kadın kontrasepsiyonla ilgili danışmak için birinci basamak doktoruna başvurur.Kendisinin bir senedir aktif bir cinsel hayatı vardır ve üç aydır yeni bir cinsel partneri olmuştur. 19 yaşındaki bir kadın kontrasepsiyonla ilgili danışmak için birinci basamak doktoruna başvurur.Kendisinin bir senedir aktif bir cinsel hayatı vardır ve üç aydır yeni bir cinsel partneri olmuştur.Partneri halen kontrasepsiyon için aralıklı olarak kondom kullanmaktadır ve genç kadın oral kontraseptifler hakkında bilgi ister.Hiçbir medikal ...
Jeffrey F. Peipert

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Prolaktinoma Bir yıl önce oral kontraseptif kullanımını kesmiş ve sonrasında mens görmemiş, bunu takip eden dönemde galaktoresi gelişmiş olan 22 yaşında kadın hasta, gebe kalmak istemektedir. Bir yıl önce oral kontraseptif kullanımını kesmiş ve sonrasında mens görmemiş, bunu takip eden dönemde galaktoresi gelişmiş olan 22 yaşında kadın hasta, gebe kalmak istemektedir.Hasta herhangi bir ilaç kullanmamaktadır ve başağrısı, görme kaybı, disparoni ya da libido azalması gibi sikayetleri bulunmamaktadır. Fizik muayenesinde her iki ...
Janet A. Schlechte

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

AIDS Aşısında Son Aşamaya Yaklaşıldı Maymunlar üzerinde olumlu sonuç veren aşı bundan böyle yaşları 18-60 olan gönüllülerde denenecek... Aşının maymunlar üzerindeki deneylerinden cesaret verici sonuçlar aldıklarını söyleyen bilim adamları, deneylere yaşları 18 ile 60 arasında değişen gönüllüler üzerinde devam etme kararı aldı. Almanya ile Belçika'da yapılacak ve 13 ay sürecek deneylerde yeni aşı, 50 sağlıklı insana uygulanacak. Deney sürecinin amacı, aşının güvenl ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

BM’den AIDS Uyarısı Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP), HIV-virüsü enfeksiyonunun hızla yayıldığı bazı doğu Avrupa ve Bağımsız Devletler Topluluğu (BDT) ülkelerinin, yaygın AIDS salgını riskiyle karşı karşıya olduğunu bildirdi. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP), HIV-virüsü enfeksiyonunun hızla yayıldığı bazı doğu Avrupa ve Bağımsız Devletler Topluluğu (BDT) ülkelerinin, yaygın AIDS salgını riskiyle karşı karşıya olduğunu bildirdi. UNDP tarafından 28 ülkede yapılan araştırmada, 2001 sonu itibariyle 1 milyon olan AİDS’li sayısının 2003 yı ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

49 Yaşındanda Ağrılı Asimetrik Nöropatisi Olan Bir Kadın 49 yaşında solak bir kadın nöroloji kliniğinde ağrılı asimetrik nöropati nedeniyle incelendi. 49 yaşında solak bir kadın nöroloji kliniğinde ağrılı asimetrik nöropati nedeniyle incelendi. Hasta sağlıklı bir hayat sürerken birkaç yıl önce sağ elinde uyuşma başlamış. Bu değerlendirmeden sekiz ay önce sağ karpal tünel sendrom serbestleştirme operasyonu gerçekleştirilmiş, ancak fayda sağlanamamış. Son dört ay içinde, hasta aynı ...
David A. Chad, E. Tessa Hedley-Whyte Department of Neurology,UMass Memorial Health Care, University of Massachusetts Medical School, Worchester, USA

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Gliom Tedavisinde Teknoloji Katkısı İngiltere’de geliştirilen yeni MR türü sayesinde tedavide kullanılan ilacın tümöre olumlu etki edip etmediği hemen belli oluyor. İngiltere’de geliştirilen yeni MR türü sayesinde tedavide kullanılan ilacın tümöre olumlu etki edip etmediği hemen belli oluyor. Beyindeki kimyasal değişiklikleri tespit eden nükleer manyetik rezonans adlı teknolojiyle tümörlerin büyüklüğündeki değişiklik gözlemlenebiliyor ve buna göre de tedavinin yöntemi belirleniyor. Manye ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Cıva Bebeklerde Otizm Riskini Artırıyor Amerika’da yapılan bir araştırmaya göre ton balığı ve kılıç balığı gibi yağlı balık türleri tüketen annelerin çocuklarında otizm riski diğerlerine göre daha yüksek. Amerika’da yapılan bir araştırmaya göre ton balığı ve kılıç balığı gibi yağlı balık türleri tüketen annelerin çocuklarında otizm riski diğerlerine göre daha yüksek. Araştırmacılar, bu balıklarda yüksek miktarda bulunan cıvanın çocuklar arasında giderek yaygınlaşan otizmin nedeni olabileceğini öne sürdü. ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Uzun Ömür Geni Kadında Bilim adamları ömür genini bulduklarını ileri sürdü. Buna göre uzun ömür aileden geliyor. Bilim adamları ömür genini bulduklarını ileri sürdü. Buna göre uzun ömür aileden geliyor. Erkeklerin ne kadar yaşayacaklarını anneler belirliyor. Belçika'daki Leuven Üniversitesi'nde görevi uzmanlar, bilim adamlarının uzun zamandır peşinde oldukları yaş geninin X-kromozomu üzerinde olduğunu iddia etti. Telomer adı verilen DNS'le ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Akut Miyokard İnfarkti Dışındaki Durumlarda ST-Segment Elevasyonu Akut miyokard infarktüsü trombüsünneden olduğu koroner akımdaki tıkanıklık sonucu gelişir ve EKG’de ST-segment elevasyonu ile tanınır. Erken reperfüzyon tedavilerinin bu tür infarktüslerde faydalı olduğu gösterilmiştir.Erken reperfüzyonun büyük yarar sağlaması nedeniyle, tedavi zamanlaması yaşam kalitesininin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Trombolitik tedavi ve perkutan girişimlerin kolayca ve zaman kaybetmeden uygulandığı şu günlerde ST-segment elevas ...
Kyuhyun Wang, Richard W. Asinger, Henry J.L. Marriott, Hennepin County MedicalCenter, Cardiology Division,

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Diabetik Retinopati Diabetik retinopati, diabete bağlı çeşitli göz komplikasyonları içinde en ciddi olanıdır. Diabetik retinopati, diabete bağlı çeşitli göz komplikasyonları içinde en ciddi olanıdır. Son 40 yılda tedavide sağlanan ilerlemeler bu hastalığa bağlı körlük riskini büyük oranda azaltmıştır, ama diabet sık görülen bir hastalık olduğu için (ABD nüfusunun yaklaşık % 6’sını etkilemektedir, retinopati önemli bir sorun olmaya dev ...
Robert N. Frank

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Akut Enfeksiyöz Diyare 23 yaşında başka herhangi bir rahatsızlığı olmayan erkek hastada; akut başlangıçlı veiki gündür süren sulu diyare, bulantı ve kramplar mevcuttur, ancak kusma yoktur.Ateşi olan (38.7°C) bu hastada nasıl bir değerlendirme yapılmalıdır? DEĞERLENDİRME Akut diyaresi olan hastalar, klinik olarak değerlendirilirken, tanı ve tedavi açısından nedene yönelik ve ucuz bir yaklaşım yöntemi benimsenmelidir. 1980 ile 1997 yılları arasında gerçekleştirilmiş olan 6 adet çalış- ma, tuvalet alışkanlıklarının tanı koymadaki payının % 1.5-5.6 arasında olduğunu göstermi ştir.Her po ...
Nathan M. Thielman, Richard L. Guerrant

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Kadınlarda Sanrılarla Seyreden Psikiyatrik Bozukluklar Yapılan çalışmalara göre sanrısalbozukluk,yüz bin kişide 24-30 kişi arasında görünmektedir.Her yıl yaklaşıkolarakyüz bin kişide 1-3 kişi ilk kez bu nedenle başvurmaktadır.ilk başvurular daha çok 35-55 yaş arasında olmaktadır. Yapılan çalışmalara göre sanrısal bozukluk, yüz bin kişide 24-30 kişi arasında görülmektedir. Her yıl yaklaşık olarak yüz bin kişide 1-3 kişi ilk kez bu nedenle başvurmaktadır. İlk başvurular daha çok 35-55 yas arasında olmaktadır. Kimlerde görülmektedir? Rahatsızlık daha çok kadınlarda görülmekte olup, yüzde 60-75 hasta evli duru ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Aprazol Bilim İlaç gastrointestinal ülser tedavisinde kullanılan yeni ürünü Aprazol’u tıp kullanımına sundu etken maddesi Lansoprazol olan Aprazol, duodenal ülser... Bilim İlaç gastrointestinal ülser tedavisinde kullanılan yeni ürünü Aprazol’u tıp kullanımına sundu etken maddesi Lansoprazol olan Aprazol, duodenal ülser, gastrik ülser, reflü özofajit’in kısa süreli tedavisinde, Zollinger Ellison Sendromu dahil patolojik hipersekresyonun uzun süreli tedavisinde endikedir. Lansoprazol ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Ebixa Lundbeck İlaç, Alzheimer hastalığının tedavisinde kullanılan yeni ürünü Ebixa’yı tıp kullanımına sundu. Etken maddesi Memantin olan Ebixa, orta ve şiddetli Alzheimer hastalığının... Lundbeck İlaç, Alzheimer hastalığının tedavisinde kullanılan yeni ürünü Ebixa’yı tıp kullanımına sundu. Etken maddesi Memantin olan Ebixa, orta ve şiddetli Alzheimer hastalığının tedavisinde endikedir. Kendi sınıfının (NMDA antagonistleri) ilk ve tek ilacı olan Ebixa, Alzheimer hastalığının ilerlemesini yavaşlatmakta, günlü ...

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız

Tıpta Üzücü Haberlerin Verilmesi Her tıp uzmanlığında hasta ve yakınlarına kötü, üzücü ve güç haberlerin verilmesi gerekir. Her tıp uzmanlığında hasta ve yakınlarına kötü, üzücü ve güç haberlerin verilmesi gerekir. Duyarsız bir yaklaşım kötü haberi alanların sıkıntısını artırır, adapte olma ve uyum gösterme yetilerinde kalıcı bir etki bırakabilir; öfke ve dava açma riskinde artışla yol açabilir. Doktorların pek çoğu bu tarz etkileşimleri stresli bulur. Etkil ...
Lesley Fallowfield,Valerie Jenkins

Tam metni görmek için giriş yapmalısınız.
Yazının özetini görmek için tıklayınız